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  • Payer à la performance réduit-il les complications ?


  • PAR Chiu HC et Al., Mise en ligne le

  • 15/02/2016


Payer à la performance réduit-il les complications ?

A l’heure où les dispositifs de paiement à la performance se multiplient la démonstration de leur impact sur la réduction des complications du diabète reste à établir.

Mis en place des dispositifs d’incitation financière

Depuis quelques années, de nombreux pays ont mis en place des dispositifs d’incitation financière de type paiement à la performance (P4P) destinés à améliorer la qualité des soins délivrés aux patients atteints de diabète. La République de Chine (Taiwan) n’a pas échappé à ce mouvement international. Ce pays dispose d’un système de santé très performant le National Health Insurance (NHI) qui couvre 99,6% de la population et assure une prise en charge presque gratuite financée par une cotisation sur les salaires. Si les prix sont régulés, ce système est fondé sur une logique de concurrence en matière de qualité des services entre fournisseurs de soins publics et privés entre lesquels les taïwanais sont entièrement libres de choisir. Une des particularités du système est qu’il est entièrement informatisé et Taiwan dispose aujourd’hui d’une des meilleures bases de données de santé électronique dans le monde.

Dès 2001, le NHI a mis en place un système de P4P chez les spécialistes endocrinologues et chez des médecins généralistes ayant suivi une formation spécifique en diabétologie. Les médecins adhérents au programme s’engagent à respecter des recommandations cliniques sur le diabète, travailler en équipe pluri-disciplinaire et ils bénéficient de rémunérations complémentaires pour inciter leurs patients diabétiques à suivre un programme d’éducation, assurer le suivi régulier de ces derniers et réaliser une consultation d’évaluation annuelle. De plus une rémunération complémentaire calculée sur la base d’un score composite prenant en compte deux critères négatifs (le pourcentage de patients avec un taux d’HbA1c >9,5% ou un taux de LDL cholesterol > 130 mg/dl) et un critère positif (le pourcentage de patients avec un taux d’HbA1c <7%) permet aux médecins de recevoir une gratification supplémentaire par patient si leur performance se situe dans les 25% les meilleurs de l’ensemble des médecins participants au programme.

Etude sur les complications du diabète

L’étude conduite par Hsieh et al. à partir du système national de données de santé a cherché à déterminer l’impact du programme sur l’incidence de 7 pathologies considérées être des complications du diabète : l’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux transitoire ou non, l’insuffisance cardiaque, la fibrillation atriale, les ulcérations des membres inférieurs et la gangrène.

Deux populations de personnes exposées ou non au programme ont été identifiées dans les bases sur des périodes entre 2007 et 2012. Les taux d’incidence des complications retenus ont été calculés en utilisant des modèles multivariés de Cox à risque proportionnel sur les périodes d’exposition exprimées en patients années.et une méthodologie statistique sophistiquée faisant appel à un score de propension et permettant de contrôler de nombreux facteurs de confusion possibles a été appliquée. Parmi ces facteurs, ont été pris en compte, l’âge, le sexe, les comorbidités et facteurs de risque présentés par les patients, leurs niveau de revenu, les zones géographiques, les caractéristiques des soignants (secteur d’exercice, type d’institution, etc.).

Résultats d’une étude

Les résultats montrent que durant les périodes d’exposition au programme les patients ont un risque moins élevé de complications macrovasculaire que durant des périodes sans exposition. Les ratios de risque sont ainsi de 0.84 (0.80–0.88) pour l’AVC, 0.83 (0.75–0.92) pour l’infarctus du myocarde, 0.72 (0.60–0.85) pour la fibrillation atriale, 0.93 (0.87–0.98) pour l’insuffisance cardiaque, 0.61 (0.50–0.73) pour la gangrène, et 0.83 (0.74–0.93) pour l’ulcère des membres inférieurs.

Bien évidemment, cette étude rétrospective sur base de données ne peut en tout état de cause être interprétée comme prouvant l’efficacité du programme de paiement à la performance avec un niveau de preuve comparable à celui que pourrait fournir un essai d’intervention contrôlé d’ailleurs difficilement réalisable en pratique. Divers biais possibles n’ont sans doute pas été maîtrisés en dépit de l’attention portée par les auteurs de la publication à prendre en compte un maximum de facteurs. De plus, l’étude ne permet pas de déterminer l’effet de chaque composante du programme et, en particulier, l’effet respectif de l’organisation multidisciplinaire suggérée, du programme d’accompagnement des patients ou des incitations financières mises en place. Ces limites sont fréquemment évoquées s’agissant d’évaluations de programme de santé publique.

Commentaire

Cependant, les résultats obtenus sur des critères de morbidité de plus en plus souvent réclamés dans les études d’évaluation des interventions dans le diabète suggèrent fortement qu’un programme intégré de paiement à la performance prenant en compte simultanément les aspects de formation des professionnels, les questions d’organisation des soins et d’éducation à la santé des patients peut avoir des résultats concrets en matière d’amélioration de la santé des patients. Il est intéressant de remarquer que la plupart de ces interventions sont aujourd’hui promues également en France à des degrés différents…

Articles en question :

Hsieh HM, Lin TH, Lee IC, Huang CJ, Shin SJ, Chiu HC. The association between participation in a pay-for-performance program and macrovascular complications in patients with type 2 diabetes in Taiwan: A nationwide population-based cohort study Prev Med. 2016;85:53-59. doi: 10.1016/j.ypmed.2015.12.013. [Epub ahead of print]

Lien vers l’article : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0091743515003862

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