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  • Programme pré-conceptionnel : réduction des coûts ?


  • PAR Dunne FP. et Al., Mise en ligne le

  • 07/03/2016


Un programme ambitieux de suivi des femmes diabétiques en âge de procréer a été initié en Irlande. Il diminuerait, dans le même temps, complications néonatales et dépenses de soins.

Mise en place d’un programme de suivi des femmes diabétiques

Dans ses recommandations de bonne pratique de 2013, l’HAS indiquait que les femmes en âge de procréer devaient être informées de l’intérêt d’un bon contrôle glycémique, avant et durant la grossesse, afin d’améliorer le pronostic obstétrical avec une cible d’HbA1c si possible inférieure à 6,5 %.

Dès 2006, nos amis irlandais sont passés, quant à eux, des recommandations à la mise en place d’un programme structuré basé sur le volontariat.

    Ce programme associe :

  • une éducation des patientes,
  • une évaluation du diabète et la prise en charge de ses complications,
  • un bilan thyroïdien,
  • un traitement quotidien par 5 mg d’acide folique,
  • et une réévaluation thérapeutique complète avec une cible glycémique fixée à 6,1 % pour le taux d’HbA1c avant la conception.

Un consultant endocrinologue parcourt chaque mois les territoires couverts par le programme afin d’aider au besoin les cliniciens locaux. Un endocrinologue, une infirmière spécialisée et une diététicienne sont disponibles localement pour appuyer les médecins généralistes et les spécialistes dans la mise en œuvre du programme. Enfin, un coordinateur central monitore le recueil de données dans chaque site de consultation. Chaque année, des dépliants et affiches sont mis à disposition des professionnels et de leurs patients.

Enfin, depuis 2010, le programme se veut plus personnalisé, avec des horaires de rendez-vous flexibles gérés centralement.

Résultats

Ce programme a naturellement fait l’objet d’une évaluation, qui a consisté à comparer les résultats des grossesses survenues chez les participantes au programme et chez les non-participantes. Les coûts directs liés à l’accouchement et aux complications observées chez la mère et l’enfant durant la première année post-accouchement ont été évalués dans les deux populations et l’écart obtenu comparé au coût total du programme en prenant en compte toutes ses composantes.

Au total, dans un territoire couvrant environ 500 000 personnes, 414 grossesses sont survenues entre janvier 2006 et décembre 2014 chez des femmes diabétiques dont 36 % avaient bénéficié du programme. Le taux de participation initialement faible est passé progressivement à 50 % à partir de 2010. Il était plus élevé chez les femmes présentant un diabète de type 1 par rapport à celles présentant un diabète de type 2.

Les patientes ayant bénéficié du programme étaient plus âgées, avec un diabète plus ancien et étaient plus souvent nullipare. La situation de ces femmes étaient significativement plus favorable au moment de l’accouchement par rapport aux femmes n’ayant pas participé au programme sur le plan de l’équilibre glycémique (HbA1c 7.4 vs 8,1 %, p < 0,002), la prise d’acide folique (97 % vs 58 %, p < 0,001), le tabagisme (8,7 % vs 16,6 %, p = 0,03), la prise de médicament à risque en cas de grossesse (0,7 % vs 6,0 %, p = 0,008).

Les taux de complications maternelles étaient similaires dans les deux groupes comme le taux de recours aux césariennes. Les taux de naissance vivante également. Mais les taux de malformations congénitales et d’évènements néonataux ont été significativement inférieurs chez les femmes ayant bénéficié du programme (odds ratio (OR) 0,26, IC 95 % : 0,07-0,77, p < 0,04).

Analyse des coûts

En conséquence, les coûts associés à la prise en charge initiale de ces malformations et complications ont été significativement réduits : -1990 € (p = 0,01) par accouchement pour les malformations et -750 € (p = 0,04) par grossesse pour les soins intensifs néonataux. Après ajustement sur de multiples facteurs de confusion cette différence de coûts entre les deux populations restait significative et évaluée à -2 578 € par grossesse.

Un tel écart était très supérieur au coût du programme lui-même évalué à 449 € par grossesse traduisant ainsi un bénéfice net.

Conclusion

Du fait de ces résultats favorables, les auteurs n’ont pas manqué dans la discussion de déplorer le taux de participation encore trop faible au programme. Certains aspects de ce dernier sont en cours de révision comme par exemple la cible en matière d’HbA1c (6,1 %) qui est apparue trop basse, difficile à atteindre et susceptible de conduire à des épisodes d’hypoglycémie.

Sur le plan économique, on peut sans doute s’interroger sur les conditions, un peu acrobatiques, dans lesquelles les coûts des complications ont été estimés par les auteurs.

Mais l’étude a le mérite de montrer que des gisements d’économie existent dans la prise en charge du diabète pour peu que les investissements initiaux soient effectués pour assurer une meilleure prise en charge des patients.

Articles en question : Egan AM, Danyliv A, Carmody L, Kirwan B, Dunne FP. A prepregnancy care program for women with diabetes: effective and cost-saving. J Clin Endocrinol Metab 2016 : jc20154046.

Lien vers l’article : http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jc.2015-4046

Le contenu de cet article n’engage que le point de vue de ses auteurs.