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  • Pied diabétique : appelez l’orthopédiste !


  • Par Avignon, A. et Al., Mise en ligne le

  • 18/04/2016


La prévention des troubles trophiques chez les diabétiques repose sur une prise en charge multidisciplinaire dans laquelle la chirurgie orthopédique a une place souvent méconnue.

Plaies du pied : quelles conséquences ?

Les diabétiques paient un lourd tribut aux complications podologiques qui réduisent leur espérance de vie et altèrent leur qualité de vie. Si les mécanismes physiopathologiques sont complexes et intriqués, la neuropathie dans toutes ses composantes joue un rôle majeur. La prévention de ces plaies du pied est difficile mais demeure un enjeu de santé publique afin de diminuer le coût humain mais aussi financier de cette complication. Celle-ci repose, d’abord, sur la reconnaissance du pied à risque d’ulcération selon la gradation du pied diabétique établie par le groupe de travail international sur le pied diabétique ; mais également sur l’éducation du patient diabétique, la surveillance régulière du pied et l’équilibre du diabète.

La chirurgie orthopédique a aussi une place dans la prévention de ces ulcérations du pied en intervenant sur les conséquences de la neuropathie : soit en réalisant des gestes de décompression nerveuse, soit en corrigeant les zones d’hyperpression plantaire.

La chirurgie de décompression nerveuse du nerf tibial

Le tronc nerveux, épaissi du fait de la neuropathie sensitivomotrice, est comprimé dans un tunnel ostéo-ligamentaire inextensible. La neurolyse permet d’obtenir une réduction des douleurs neuropathiques, une amélioration de la sensibilité mais surtout une amélioration de la cicatrisation des troubles trophiques et une diminution du risque de récidive de plaie et d’amputation. La présence d’un signe de Tinel (douleur lors de la percussion du nerf tibial) a une bonne valeur prédictive positive du succès de la neurolyse.

La correction des zones d’hyperpression

Les zones d’hyperpression peuvent être liées à des déformations articulaires au niveau de l’avant pied comme des orteils en griffe, des luxations métatarso-phalangiennes ou un hallux valgus qui sont sources de conflits avec la chaussure. Des chirurgies correctrices peuvent permettre de réduire ces déformations, mais n’ont pas fait l’objet d’études spécifiques.

Dans le cas extrème du pied de Charcot, il est possible d’observer une destruction majeure de l’architecture du pied entraînant un fort risque de récidive d’ulcération. Néanmoins, la chirurgie reste à haut risque notamment du fait d’un retard de cicatrisation, d’un risque infectieux majoré ou d’une pseudarthrose pouvant nécessiter une amputation du pied.

Les zones d’hyperpression peuvent être liées à des rétractions tendineuses, notamment du tendon d’Achille. La chirurgie d’allongement de ce tendon peut être envisagée, doit s’accompagner d’une immobilisation plâtrée de 6 semaines. Elle a été évaluée et permet un traitement efficace des troubles trophiques de l’avant pied et réduit le risque de récidive. Il s’agit néanmoins d’une chirurgie délicate qui peut se compliquer de rupture tendineuse ou de retard de cicatrisation et favoriser l’apparition d’un pied de Charcot. Une alternative plus simple est l’allongement du fascia plantaire.

Conclusion

La chirurgie orthopédique peut apporter une aide précieuse dans la prévention du risque podologique de nos patients diabétiques. Néanmoins, elle nécessite une évaluation médico-chirurgicale du rapport bénéfice risque et impose donc une exploration vasculaire précise. Enfin, la place de toutes les techniques n’a pas encore été parfaitement déterminée.

Article en question : T. Bissuel, F. Canovas, A. Avignon, A. Sultan. Médecine des Maladies métaboliques 2016;10:47-52.

Lien vers l’article : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1957255716300116

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