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  • Diabète et mucoviscidose : quels enjeux ?


  • Par R. Rabasa-Lhoret et Al., Mise en ligne le

  • 27/10/2016


Le dépistage systématique du diabète et son équilibre par une insulinothérapie précoce et individualisée permettent d’améliorer le pronostic des patients atteints de mucoviscidose.

Introduction

La mucoviscidose est une maladie autosomique récessive touchant une naissance sur 2500. Elle se caractérise par un défaut de production de la protéine transmembranaire CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) impliquée dans les canaux chlorures à l’origine d’une atteinte multiviscérale principalement pulmonaire, hépatique et pancréatique. Le pronostic est lié à l’atteinte pulmonaire et s’est beaucoup amélioré au cours de ces dernières années. L’espérance de vie des patients a ainsi augmenté et près de 38% d’entre eux vont développer un diabète.

Epidémiologie

Le diabète touche 50% des patients de plus de 30 ans et débute dans 10 % des cas avant l’âge de 20 ans. Il se caractérise par une phase silencieuse très prolongée caractérisée initialement par une intolérance au glucose.

Le diabète est un facteur de mauvais pronostic

Le diabète est un facteur de surmortalité quel que soit l’âge du patient et il diminue aussi la survie du patient après greffe pulmonaire. Le diabète est également associé à une diminution de l’IMC. Il augmente l’atteinte respiratoire, est associé à une altération des tests fonctionnels respiratoires et à une augmentation des surinfections pulmonaires. Ce lien délétère existe très précocement, dès les premières anomalies de l’HGPO avant même le diagnostic de diabète.

La physiopathologie

La physiopathologie est complexe mais l’élément le plus important est le défaut d’insulinosécrétion.

La mucoviscidose est à l’origine d’une destruction histologique des îlots pancréatiques qui induit un défaut de l’insulinosécrétion. Des travaux récents ont également montré que le déficit insulino-sécretoire est aussi en lien avec la diminution de l’effet incrétine liée à l’insuffisance pancréatique exocrine et la dysfonction de la protéine membranaire CFTR qui apparaît avant même la destruction des îlots pancréatiques dans les modèles animaux.

Enfin, l’inflammation chronique associée à la mucoviscidose est à l’origine d’une insulinorésistance qui va participer à l’apparition du diabète.

Diagnostic du diabète

Au cours de la mucoviscidose, le diabète survient chez un sujet de poids normal ou dénutri avec un pic de fréquence entre 18 et 24 ans. Son installation est souvent insidieuse, le syndrome polyuropolydipsique n’est pas habituel et la survenue d’une décompensation cétosique ou acidocétosique est très rare du fait de l’atteinte concomittante des cellules alpha.

La glycémie à jeun reste longtemps normale et le dépistage recommandé se fait par HGPO avec 75 grammes de glucose sur deux heures, de façon annuelle, dès l’âge de 10 ans. Mais ce test est lourd et coûteux et doit être réalisé à distance de toute surinfection pulmonaire. On estime que seulement 20% des patients devant réaliser ce test l’ont effectivement fait au cours d’une année.

Ainsi, d’autres moyens diagnostiques ont été évalués. Parmi ceux-ci, l’HbA1C est souvent d’interprétation difficile compte tenu de la dénutrition fréquente des patients.

En revanche l’évaluation de la glycémie post-charge aux temps intermédiaires de l’HGPO (1h et 1h30) semble intéressante. En effet, certains patients ont des glycémies normales à jeun et à 2 heures mais une glycémie à 1 heure élevée (> 1,98 g/l), ce qui correspond à un profil particulier, appelé « INDET » pour Indeterminate glucose Tolerance. Ce profil est particulièrement intéressant car il semble associé à une réduction marquée de la fonction pulmonaire et serait un marqueur de la dégradation clinique des patients atteints de mucoviscidose.

Enfin, la mesure continue du glucose paraît très intéressante également car elle permet d’identifier et de quantifier les excursions glycémiques.

Le traitement du diabète

Le traitement nécessite une prise en charge multidisciplinaire et doit s’adapter à l’alimentation hypercalorique, hyperglucidique et fractionnée recommandée chez ces patients. L’insulinothérapie est le traitement de choix et les autres traitements antidiabétiques ne sont pas recommandés. L’insulinothérapie doit être adaptée au profil glycémique du patient qui présente initialement une altération des glycémies post-prandiales. Les analogues rapides de l’insuline sont ici particulièrement intéressants. L’ajout d’une basale se fait dans un second temps, lorsque les glycémies à jeun s’élèvent.

Enfin l’activité physique adaptée doit être favorisée en fonction de l’état respiratoire du patient.

Les perspectives thérapeutiques reposent sur l’utilisation des nouvelles molécules capables de potentialiser ou de restaurer l’effet du CFTR au niveau de la membrane cellulaire.

Articles en question

1) Le diabète de la mucoviscidose : situation actuelle et prise en charge. L. Kessler, P. Baltzinger, Médecine des maladies Métaboliques, 2016,10:445-51.

2) Le dépistage du diabète secondaire à la mucoviscidose V. Boudreau, A. Coriati, C. Lehoux Dubois, K. Desjardins, R. Rabasa-Lhoret, Médecine des maladies Métaboliques, 2016,10:147-49.

Lien vers l’article :
(1) http://dx.doi.org/10.1016/S1957-2557(16)30145-6
(2 )Doi : 10.1016/S1957-2557(16)30033-5

Le contenu de cet article n’engage que le point de vue de ses auteurs.