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  • Hémochromatose, quelle évolution après chirurgie bariatrique ?


  • Lyse Bordier et al., Mise en ligne le

  • 18/04/2018


"Si la chirurgie bariatrique peut permettre une rémission du diabète de type 2 chez les patients opérés, qu’en est-il des diabètes secondaires à l’hémochromatose ?"

L’hémochromatose (HG) est une affection génétique autosomique dominante qui se traduit par une surcharge en fer. La plus fréquente mutation identifiée est celle en C 282 Y de la protéine HFE qui est nécessaire à la stimulation de l’hepcidine. Celle-ci régule l’absorption intestinale du fer. Une mutation de HFE induit une diminution de l’hepcidine et le maintien d’une absorption inappropriée du fer à l’origine de la surcharge en fer caractéristique de la maladie.

L’HG se manifeste à l’âge adulte par plusieurs types d’atteintes : une mélanodermie, une atteinte hépatique qui peut se compliquer d’une cirrhose et de CHC, mais aussi pancréatique avec un diabète, des atteintes articulaires ou encore hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope)…

Le diabète secondaire à l’hémochromatose (autrefois appelé « diabète bronzé ») est assez proche du diabète de type 2 et se caractérise par l’association d’un défaut d’insulinosecrétion et d’une insulinorésistance aggravée si le patient est obèse ou en surpoids. Si la phlébotomie est le traitement de référence pour prévenir les complications hépatiques de la maladie, son rôle est peu marqué sur l’équilibre glycémique.

Le nombre de procédures de chirurgie bariatrique est en pleine expansion avec un bénéfice démontré sur l’obésité mais également sur le diabète avec, selon la technique chirurgicale utilisée, un nombre important de « rémissions » de diabète. Les techniques malabsorptives sont les plus efficaces mais exposent le patient à des carences vitaminiques, en fer, calcium, oligoéléments qui nécessitent une surveillance à vie et une supplémentation adaptée. Il y a quelques données dans la littérature de l’évolution favorable de la surcharge en fer après chirurgie bariatrique mais très peu sur l’évolution du diabète secondaire à l’HG. L’objectif de cette revue est de décrire l’évolution du diabàte mais aussi des phlébotomies nécessaires chez trois patients souffrant d’HG et ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique.

Le diagnostic d’HG n’était connu que chez un seul patient et il a été découvert chez les deux autres lors du bilan pré opératoire avant la chirurgie bariatrique. Le premier patient âgé de 32 ans, a un IMC de 42 kg/m2 alors qu’il est opéré d’un by pass. Son diabète est traité par metformine, glimépiride et insuline basale avec une HbA1C à 9,8%. Il subit des phlébotomies tous les mois. En post opératoire immédiat, les phlébotomies sont interrompues et à 6 ans, le diabète est toujours en rémission chez un patient qui a un IMC à 28,7 kg/m2. Le deuxième patient est âgé de 43 ans et a un IMC à 43,8 kg/m2 lors de la chirurgie bariatrique et il a un pré diabète. Les phlébotomies réalisées initialement toutes les 3 semaines sont interrompues 6 mois apràs la chirurgie avec un bilan martial normalisé de même que la tolérance glucidique. Le troisième patient, âgé de 45 ans, est opéré d’une sleeve gastrectomy alors qu’il a un IMC à 57 kg/m2, son diabète est traité par metformine, januvia et glimépiride et il est saigné toutes les 5 semaines. En post opératoire, les phlébotomies sont poursuivies devant une élévation persistante de la ferritinémie et peuvent être interrompues 2 ans après la chirurgie. La rémission du diabète est constatée 1 an après la chirurgie bariatrique.

La chirurgie bariatrique a eu chez ces patients un effet favorable sur leur poids, le diabète mais également sur l’hémochromatose puisque les phlébotomies ont pu être arrêtées. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer l’arrêt des phlébotomies : la diminution de l’apport de fer dans les suites de la chirurgie bariatrique, la diminution des sécrétions gastriques qui induisent une augmentation du PH gastrique et ainsi une réduction de l’absorption du fer, enfin, l’exclusion par le montage chirurgical du duodénum et le jéjunum proximal, sites privilégiés de l’absorption du fer.

Cette étude, réalisée chez 3 patients obèses présentant une HG compliquée d’un diabète ou d’un pré diabète, permet de constater le bénéfice de la chirurgie bariatrique sur le poids, le diabète mais également le bilan martial puisque chez ces patients, les phlébotomies ont pu être interrompues avec un délai variable selon la chirurgie réalisée. On peut se demander s’il s’agissait bien de diabètes secondaires à l’HG ou s’il s’agissait de diabètes de type 2 survenant chez des patients par ailleurs obèses et présentant une HG.

Une étude de plus grande ampleur est nécessaire pour confirmer ces résultats intéressants.

Références

F. Phan et al.
Diabetes remission after bariatric surgery in obese patients with haemochromatosis.
Diabetes & Metabolism 44 (2018) 185–187

Lien vers l’article : http://dx.doi.org/10.1016/j.diabet.2017.02.005

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