Pratiques et organisations des soins /

LES ACTUALITÉS

  • Coaching téléphonique : diabétiques migrants défavorisés et déséquilibrés


  • PAR Silver LD et Al., Mise en ligne le

  • 11/12/2015


Aux Etats-Unis, un coaching téléphonique intensifié a contribué à améliorer l’HbA1c de diabétiques migrants défavorisés très mal équilibrés vivant dans le Bronx. Rôle d’un coach culturellement proche?

Registre A1C

Comment améliorer l’équilibre glycémique de patients diabétiques ayant un DT1 ou DT2 (> 18 ans non enceintes) lorsqu’ils sont très mal contrôlés et qu’ils sont issus de l’immigration et parlent peu la langue ? Cette question a été abordée par une équipe à New York dans le quartier très défavorisé du Bronx Sud recruté à partir du registre « A1C registry ».

Elle a concerné 941 sujets ayant une HbA1c > 7 %, données collectées entre 2008-2012 dont 68 % de Latinos et 28 % de Noirs non latinos. Pour 70 % de l’ensemble, nés hors États-Unis, avec 55 % parlant essentiellement l’espagnol. L’intervention, une année, a consisté en l’envoi, à tous, 4/an de documents papier très simples et accessibles, sur l’auto-prise en charge du diabète, des mesures incitatives sur l’observance thérapeutique (principal focus) l’alimentation, la lutte contre la sédentarité et l’envoi d’outils comme des podomètres et des piluliers de 7 jours (n = 498). Pour l’autre moitié d’entre eux (n = 443), s’ajoutait à cela un appel téléphonique par un « coach éducateur» de la même culture et parlant la même langue, au nombre de 4 appels/an si l’HbA1c était > 7 % et < 9 % et renforcée à 8/an si HbA1c > 9 %.

Notons que des études antérieures ont démontré que ≥ 6 appels annuels sont nécessaires pour obtenir un résultat sur l’HbA1c et que cette approche motivationnelle offre aussi l’avantage de son très faible coût. Les éducateurs bilingues avaient reçu 20 heures de formation par téléphone (comme l’approche de résolution de problèmes et de self-efficacy).

Objectifs

L’objectif principal était le changement du taux d’HbA1c.

Les données démographiques et le statut social, professionnel, niveau éducatif et les revenus du foyer (ici la plupart très faibles < 20 000 $/an) ont, ensuite, été colligés par d’autres investigateurs que les coachs.

Les autres objectifs ont été l’observance thérapeutique, les changements de traitement et des échelles d’adhérence thérapeutique (Morisky Scale 4 items), de self-care (SDSCA), de dépression (PHQ-8) et de Qualité de vie (WHO-5).

Résultats

Pour les 74 % qui ont pu être suivis sur l’HbA1c (n = 694), la baisse fut de 0,9 % (SD 0,1 %) pour le groupe intervention téléphonique vs 0,5 % dans le groupe envoi document seulement (une différence de 0,4 % (IC 95 % = 0,09, 0,74, p = 0,01)). L’intervention fut d’autant plus marquée que l’HbA1c de base était > 9 %.

Les 2 groupes enregistrèrent la même amélioration de l’adhérence, de l’auto-prise en charge et de l’intensification thérapeutique. Les auteurs ont noté et regretté le manque de 26 % de données d’HbA1c et aussi de ne pas avoir mis en avant dans le coaching la réalisation de cet examen.

L’impact a favorablement impacté avant tout les plus mal équilibrés > 9 % (baseline en moyenne > 11 ± 2 %). D’une manière générale, ce management à distance de patients socialement défavorisés (beaucoup de personnes isolées, veufs, foyers monoparentaux) à la limite de la précarité (69 % de chômeurs, retraités, handicapés) s’est avéré globalement positif.

L’intervention téléphonique (4/an) apparaît utile si les patients ont une HbA1c > 9 % et 8 appels/an sont nécessaires pour motiver les plus mal équilibrés. Certes, la baisse d’HbA1c des sujets ayant les valeurs de départ les plus élevées peut relever de la classique régression vers la moyenne. Néanmoins, elle n’explique pas la différence entre les 2 bras. Dans les 2 bras de l’étude, nous avons assisté à plus de suivi des mesures HD, moins de dépression, une meilleure qualité de vie, en revanche pas moins de temps passé devant la télévision et pas plus d’autosurveillance glycémique, ni, d’ailleurs, une meilleure adhérence au traitement, quoique assez élevé au départ.

Cette étude confirme d’autres approches motivationnelles mais celles-ci étaient menées par un personnel plus « professionnel », plus compétent et formé, voire en face-face, donc en principe des solutions plus coûteuses.

Conclusion, données du BEH et programme SOPHIA

Cette étude est pour nous aussi, qui sommes confrontés au même constat dans notre pratique quotidienne, confirmée par des données françaises récentes (BEH 10 Nov 2015) à des populations urbaines défavorisées migrantes ou non, à des obstacles culturels et ou linguistiques, cette approche peut constituer une des solutions envisageables lorsque de tels patients DT2 sont très déséquilibrés. On sait aujourd’hui en France que l’effort devrait être d’abord porté sur ces patients. Certes, le programme SOPHIA de la CNAM-TS existe mais son évaluation semble être encore modeste. Le fait aujourd’hui avéré que le coaching téléphonique pour être opérant soit intensifié (> 6/an) et mené par des éducateurs formé à la motivation, culturellement proches des patients doit nous inciter à mener de telles actions au niveau local, régional comme national.


Bras Tous > 7-9,0 % > 9,0 %
Teleph/Print Pré Post Pré Post Pré Post

A1c 9,3 ± 2,1 8,4 ± 1,9 7,9 ± 0,5 7,9 ± 1,3 11,3 ± 1,9 9,2 ± 2,4
Print seul Pré Post Pré Post Pré Pos
A1c 9,1 ± 2 8,6 ± 2 8,6 ± 2 7,8 ± 0,6 8,0 ± 1,6 11,0 ± 1,9 9,7 ± 2,3


Article en question : Chamany S, Walker EA, Schechter CB, Gonzalez JS, Davis NJ, Ortega FM, Carrasco J, Basch CE, Silver LD. Telephone Intervention to Improve Diabetes Control: A Randomized Trial in the New York City A1c Registry. Am J Prev Med 2015;49:832-41.

Lien vers l’article : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749379715002007

Le contenu de cet article n’engage que le point de vue de ses auteurs.