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  • Évaluation clinique des objectifs glycémiques individualisés


  • Par Avivit Cahn et Al., Mise en ligne le

  • 14/06/2016


Parmi les critères proposés par le consensus ADA-EASD pour fixer les objectifs d’HbA1c chez les DT2 quelle est la hiérarchie des experts mondiaux ?

Contexte

Le consensus ADA-EASD 2012-2015 propose 6 critères cliniques guidant le clinicien pour fixer un objectif glycémique (HbA1c) individualisé selon le phénotype de chaque patient. Ces critères découlent de plusieurs vastes études UKPDS, ACCORD, VADT, ADVANCE. Ainsi l’objectif HbA1c < à 7 % chez un grand nombre de patients a été retenu. Mais celui-ci peut être rehaussé (≥ 7,5 – < 9 %) si le patient présente un certain nombre de fragilités ou plus bas (≤ 6,5 %) dans un contexte d’état de santé satisfaisant, de contexte clinique favorable en utilisant des médications à risque hypoglycémique faible ou nul.

Il s’agit de caractéristiques cliniques simples à déterminer : le risque d’hypoglycémie induit par les traitements (sulfamides-glinides-insuline), l’espérance de vie du patient, l’ancienneté du diabète, l’état des complications cardiovasculaire, l’ensemble des comorbidités, l’attitude du patient face à son traitement, les ressources thérapeutiques spécifiques.

Buts

Les auteurs de l’étude ont souhaité interroger de nombreux diabétologues jugés experts représentatifs de la diabétologie mondiale quant à leur priorité parmi ces critères.

En somme comment hiérarchisent-ils ces critères dans leur pratique quotidienne pour prendre en charge les diabétiques de type 2 qu’ils ont en charge ?

Méthode

Les 6 critères du statement ADA-EASD sus-décrits sont proposés à 244 experts partout dans le mode. Ont été ajoutés 2 autres critères (soit 8 en tout), distinguant dans la rubrique hypoglycémies, le risque de survenue lié au choix du traitement et les conséquences potentiellement associées à la survenue des hypoglycémies, par ailleurs à la macro-angiopathie l’état des complications de micro-angiopathie et enfin les fonctions cognitives du patient.

Résultats

Les critères retenus par ordre décroissants sont les suivants : le risque d’hypoglycémies induites par le traitement, l’espérance de vie, les conséquences potentielles associés aux hypoglycémies, l’importance des comorbidités, le statut des complications macrovasculaires, le statut cognitif, le statut des complications de micro-angiopathie, l’adhérence thérapeutique, le statut fonctionnel du patient, l’ancienneté du diabète, enfin les ressources médicales disponibles.

Commentaire principal

En somme, pour les experts en diabétologie, les hypoglycémies sont, aujourd’hui, le déterminant numéro 1 pour fixer la démarche médicale donc l’objectif d’HbA1c et ainsi l’individualisation dans la prise en charge de chaque diabétique de type 2. L’espérance de vie figure en bonne place et confirme le bon sens médical qui prévaut chez tout praticien.

Il est intéressant de noter qu’au même moment nos tutelles minimisent l’intérêt des classes thérapeutiques qui sont dénuées de risque hypoglycémique ou le réduisent.

Cette campagne actuellement menée en France, visites des praticiens prescripteurs d’antidiabétiques, n’évoque, en effet, à aucun moment le risque d’hypoglycémies iatrogènes !

Commentaire annexe

La seconde partie de l’étude a proposé plusieurs cas cliniques très spécifiques. Peut-être trop caricaturaux, extrêmes ou peu réalistes. Les spécialistes devaient fixer pour chacun un objectif d’HbA1c.

Les réponses sont certes assez cohérentes pour la moyenne de réponse mais avec des déviations standard si larges que cette partie du travail nous a parue moins convaincante.

Article en question : Clinical Assessment of Individualized Glycemic Goals in Patients With Type 2 Diabetes : Formulation of an Algorithm Based on a Survey Among Leading Worldwide Diabetologists. Avivit Cahn et al. Diabetes Care 2015;38 :2293-300.

Lien vers l’article : http://dx.doi.org/10.2337/dc15-0187

Le contenu de cet article n’engage que le point de vue de ses auteurs.