Attention, patients fragiles ! /

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  • Attention, patients fragiles !


  • Par Barbara J. Messinger et al,, Mise en ligne le

  • 08/11/2016


Sujets âgés polymédiqués, surtout insuffisants rénaux et diabétiques, nécessitent surveillance et dé-prescriptions médicamenteuses. Rôle des MG, pharmaciens et de soins organisés.

Contexte

L’article « US Clinical Update on Nursing Home Medicine 2016 » fait un point complet des questions posées par la prise en charge des patients polymédiqués surtout âgés qui est en croissance constante (en France > 10 millions en ALD sans compter ceux qui sont ignorés). Cette prise en charge devient une des principales activités des médecins de premier recours (MG), une part majoritaire de la clientèle des pharmaciens et des acteurs de soins intervenant à domicile. Enfin, elle devient la cause d’innombrables hospitalisations non programmées pour accidents iatrogènes par surdosages, interactions médicamenteuses, y compris dans les pays sans pénurie médicale. En effet, nombre de situations conduisent à des traitements lourds, face à des poly-pathologies liées à l’âge ou à la pathologie initiale. Comme par exemples les patients sous antipsychotiques ou les patients diabétiques de type 2, pathologies cardiovasculaires surtout hypertendus (HTA) et patients présentant une démence débutante ou avérée. Les médicaments en questions sont légions : à visée psychotropes, antipsychotiques, antidépresseurs, hypnotiques, anticoagulants, antiagrégants, antidiabétiques, divers antihypertenseurs et divers traitements très utilisés comme les inhibiteurs de la pompe à proton.

Des patients vivant à domicile

La plupart ne sont pas institutionnalisés, ils résident à domicile et ne bénéficient d’aucune surveillance organisée. Ils gèrent eux-mêmes leur maladie et leurs traitements au quotidien, se servent chez leur pharmacien où ils sont amenés à acheter des médicaments en vente libre aux effets indésirables possibles pour eux en particulier en cas d’insuffisance rénale. S’ils sont en mesure de connaître les pathologies traitées, diabète, HTA, psychoses, et de possibles interactions médicamenteuses, en revanche, le pharmacien et encore moins le préparateur, même s’ils sont vigilants, ne sont pas informés des effets indésirables des traitements (hypoglycémies par exemple) et encore moins de la fonction rénale des patients dont ils ignorent tout y compris l’importance de leurs prises en charge. Le recours à des infirmiers libéraux n’est pas rare mais leur niveau de connaissance des fragilités organiques reste faible. Ce n’est qu’exceptionnellement que ces patients ont recours à des infirmiers relevant de réseaux de soins, de pôles de santé, voire de parcours de soins structurés.

La situation à très haut risque : l’insuffisance rénale débutante ou plus marquée

 La décroissance de la masse rénale est un phénomène naturel inévitable (20-25% entre l’âge de 20 et 80 ans). Après l’âge de 40 ans, le déclin du débit de filtration glomérulaire (DFG) est de 0.75 mL/min/an. De plus, l’artériosclérose, l’HTA et le diabète sont fréquents avec l’âge et contribuent largement à aggraver cette situation et à provoquer une insuffisance rénale (IR). L’IR est définie comme un DFG < à 60 ml/min et ou la présence d’une anomalie du débit d’albumine urinaire surtout. Ces paramètres sont d’ailleurs forts prédictifs d’évènements graves et d’un pronostic défavorable (réduction de 59% de l’espérance de vie), plus que ne le sont le diabète ou la présence de pathologies cardiovasculaires avérées et même nombre de cancers. L’insuffisance rénale sévère ou préterminale est définie par un DFG < 15 ml/min, ensuite on parlera d’insuffisance rénale terminale (ESRD en anglais). L’atteinte rénale serait souvent ignorée, surtout chez les femmes et dans certains groupes ethniques (USA), et d’une manière générale le rein est peu surveillé par les médecins alors que ces patients sont exposés à des troubles graves qu’il faut rechercher et prendre en charge : dénutrition et anémie (60% d’anémie pour les patients à domicile au stade III et IV). De plus, ceci joue un rôle clé dans l’ajustement des doses de divers traitements. En Occident, HTA et diabète sont les deux grands pourvoyeurs de l’insuffisance rénale. Mais il est difficile de pronostiquer la vitesse de déchéance rénale après 65 ans tant leur origine est disparate. Des algorithmes sont proposés et devraient être connus des praticiens. La formule idéale pour calculer le DFG n’existe pas. Quatre sont proposées, celles de Cockcroft et Gault, MDRD et CKD-EPI sont les plus utilisées voire la Cystacin C. Le plus important est de réaliser un même examen régulièrement et dans un même laboratoire. Cependant MDRD and CKD-EPI seraient plus affectés par l’état de dénutrition ou l’obésité. L’expression sous la forme d’un DFG est essentielle pour que le praticien ait son attention attirée alors que la valeur absolue de créatininémie n’aurait pas cet impact.

Sensibiliser et former le médecin de famille

Certes, le MG de famille est le pivot de cette démarche de dépistage et d’ajustement thérapeutique. Voire de changement radicaux du traitement (anti HTA ; antidiabétique), d’adaptation des doses et surtout de possible dé-prescription de certains traitements chez des patients souvent polymédiqués.

Surtout : viser les pharmaciens

Ceux-ci, et encore plus les préparateurs, connaissent mal les maladies rénales et surtout ne sont nullement informés de la fonction rénale du patient dans leur clientèle. Bien sûr, les former et faire circuler les résultats de la fonction rénale du sujet aideraient à éviter les médications à risque (anticoagulants, hypoglycémiants, digitaliques) et la délivrance de médicaments en vente libre. Dont des anti-inflammatoires très utilisés comme antalgiques et de plus en plus médiatisés par des publicités radio/TV, dont le rôle dans la dégradation rénale est de plus en plus démontrée.

Les solutions

En ce domaine, la formation des médecins, pharmaciens, préparateurs et infirmiers est nécessaire. Elle est insuffisante pour les premiers et quasi inexistante pour les autres. La circulation des résultats de DFG en particulier entre les laboratoires d’analyse médicale et le pharmacien est nécessaire, l’infirmier constitue l’autre cible à privilégier. Enfin, reparler encore et encore d’une organisation des soins structurée mais simple, car celle-ci fait défaut en l’absence de Disease Manager (DM). Des efforts internationaux sont entrepris pour étudier le principe de la dé-prescription médicamenteuse pour élaborer des recommandations simples fondées sur des données probantes, telles que la ADeN, un algorithme aisément utilisable. Des directives claires devraient être proposées dans les prochaines années pour répondre à ces situations de poly-médications.

Commentaire

Notre pays n’échappe pas à cette problématique et nous sommes qu’au tout début d’une organisation des soins capables de répondre à ces enjeux. Les programmes de Disease Management tel que SOPHIA, les pôles et maisons de santé et les actions de santé publique telle le programme ASALEE devront se préoccuper de cette question et être évalués avec rigueur avec ces indicateurs rénaux, y compris ses dimensions médico-économiques.

Article en question : Updates from the AMDA Meeting-Clinical Update on Nursing Home Medecine : 2016
Barbara J. Messinger et al- JAMDA 17 (2016) 978-993

Lien vers l’article : http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2016.09.004

Le contenu de cet article n’engage que le point de vue de ses auteurs.