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  • Le bypass ne réduit la mortalité que chez les diabétiques ?


  • MR. Lent, PN. Benotti et al., Mise en ligne le

  • 15/01/2018


Le bypass (technique Roux en Y) ne réduirait-il pas la mortalité surtout cardiovasculaire que chez les diabétiques ? Et pas chez les obèses non diabétiques ?

Contexte

Un indice de masse corporelle (IMC) élevé est un déterminant de mort prématurée surtout chez les jeunes adultes d'âge moyen. L'obésité sévère (IMC ≥ 40 kg/m2) est associée à une réduction de 6,5 à 13,7 années de vie perdues par rapport aux sujets à IMC normal. Mais ce risque de mortalité diffère selon l'âge, le sexe et les ethnies. Par ailleurs, l’obésité accroit l’incidence de diabète, d'hypertension artérielle, et l'hyperlipidémie. Ces comorbidités elles-mêmes sont associées au développement des maladies cardiovasculaires mais aussi de la mortalité globale (comme les cancers et les maladies infectieuses). Les données de l’étude suédoise (SOS) ont montré une moindre mortalité toutes causes confondues (-30%) tout comme des études rétrospectives (40% à 7 ans et 33% à 15 ans). Ainsi, nombre d’études suggèrent que le taux de mortalité toutes causes est réduit après chirurgie bariatrique. Toutefois, une récente étude danoise ne confirmait pas un bénéfice de cette nature.

Objectif

Cette étude s’est donc donné pour objectif de comparer les effets de cette forme de chirurgie bariatrique, la technique Roux en Y (RYGB), en comparant 4 groupes de sujets : des obèses selon qu’ils avaient ou non un diabète au moment du geste chirurgical et 2 groupes appariés de patients ayant un diabète ou non et qui n’avaient pas été opérés. Concernant la chirurgie utilisée, seuls les patients opérés par la technique RYGB ont été retenus. Ceci signifie que cette étude ne porte pas sur ceux ayant bénéficié d’une sleeve, d’un anneau gastrique ou d’un switch duodénal. Ce dernier mode opératoire plus lourd étant particulièrement proposé pour les super-obèses (IMC>50 kg/m2).

Méthodes

Les 4 groupes de patients ont été appariés selon l'IMC, le sexe et l'âge et bien entendu le fait d’être diabétique ou non (DT2 essentiellement) au moment de la chirurgie. Il en a été de même pour les sujets non opérés DT2 ou non en se basant sur les données du dossier de santé de recueil médico-administratif électronique.
Ont donc été suivis et comparés 4 groupes de personnes obèses, 625 avec diabète ayant eu un geste RYGB et 625 non opérés, et parmi les non-diabétiques, 1803 opérés par RYGB et 1803 non opérés. Ceci à partir des 3 242 patients admissibles au geste RYGB inscrits de janvier 2004 à décembre 2015.
Constat : les sujets non-diabétiques étaient un peu plus jeunes (My 44 vs 53 ans) avec une prédominance de femmes plus prononcée (87 vs 73%) et un peu moins de fumeurs ou ex-fumeurs (seule différence trouvée significative), enfin IMC 47 vs 45 à kg/m2.
Le programme proposé à ces patients est très comparable à celui de nos recommandations françaises (HAS). Une démarche pas à pas prenant le temps avant un éventuel geste, c’est à dire une prise en charge bien structurée durant 6 à 12 mois se fixant pour but une réduction du poids corporel de 10%. Pour disposer d’un groupe témoin des non opérés, il a été fait appel à une base de données de patients suivis en soins primaires par le même système de santé, donc une cohorte de contrôle non chirurgicale IMC adulte 40 à kg/m2 (ou 35 à kg/m2 avec des comorbidités diabète, HTA, hyperlipidémie, ou apnée du sommeil). Cependant, les auteurs n’ont pu tenir compte des différences de motivation entre les patients qui avaient choisi d’être opérés par rapport avec ceux qui étaient admissibles mais n'avaient pas subi le geste. Certains sujets témoins pourraient ne pas être admissibles à la chirurgie bariatrique à cause de contre-indications pouvant influer sur les taux de mortalité.

Résultats

Le suivi postopératoire médian était ici déjà assez significatif, 5,8 ans chez les patients avec diabète et 6,7 ans pour les patients sans diabète. Sur les 3 242 patients admissibles au RYGB, 1 191 (37%) étaient diabétiques et 2 051 (63%) non-diabétiques au moment de chirurgie. Toutefois, seuls 625 témoins correctement appariés ont pu être identifiés et suivis pour les 2 groupes de diabétiques, d’où le nombre final de sujets analysés.
Évolution pondérale chez les diabétiques : médiane de suivi 5,8 ans (3.8-7.9), l'IMC moyen au sein du groupe témoin est resté stable à 42-44 à kg/m2 et a diminué à 30,3 à kg/m2 chez les patients RYGB à 17 mois après la chirurgie et augmenté à 32,6 à kg/m2, 8 ans après l'opération. Chez les non-diabétiques l’IMC est resté stable, IMC dans le groupe témoin 46–48 à kg/m2. Et il a diminué à 29,5 à kg/m2 chez les patients RYGB 16 mois après la chirurgie et lentement augmenté à 34,4 à kg/m2 à 8 ans en postopératoire.
Rémissions de diabète : rémission complète à 2 ans RYGB 38,6%, sujets témoins 0,4%, et rémission partielle + complète 58,7% vs 1,2%.
Mortalité globale : Pendant la période de suivi, il a été constaté 91 décès chez les patients RYGB et 138 décès chez les sujets témoins. Mais l’analyse séparée des RYGB (avec diabète vs sans diabète) montre un fait majeur : seule la mortalité globale des diabétiques a été réduite significativement par le geste RYGB (-58% en My). De plus, parmi les diabétiques ayant une rémission de diabète, il a été trouvé 75 à 90% de réduction de la mortalité totale. La mortalité chez les patients opérés sans diabète par rapport à leurs témoins n'avait pas été réduite.
Mortalité causes spécifiques : les diabétiques opérés sont moins décédés de maladies cardio-vasculaire (P = 0,011), respiratoires (P = 0,017) et de diabète (P = 0,011) vs les témoins diabétiques non opérés. Les non-diabétiques opérés sont significativement moins décédés de cancer et de maladies respiratoires que leurs témoins, mais sans bénéfice sur les décès CV ni la plupart des autres causes. De plus, ils sont plus décédés de causes dites externes, accidents, overdoses et suicides.

Commentaires

Les remarquables résultats sur la mortalité des obèses obtenus par la chirurgie RYGB seraient en réalité, selon les auteurs, essentiellement dus au fait que la cohorte ayant fait l’objet de l’étude et opérée comporte des diabétiques. D’autres études antérieures avaient comparé diabète opéré à non opéré mais pas jusqu’alors à des non-diabétiques appariés bénéficiant du même geste. Ce travail a des forces, puisque 26% des obèses opérés par RYGB étaient porteurs de diabète et de plus qu’un long suivi a pu être réalisé. Ceci renforce les immenses bénéfices obtenus grâce à cette chirurgie chez les diabétiques obèses (IMC ≥ 35 kg/m2). A l’avenir, elle devra aussi s’intéresser aux DT2 à IMC < 35 kg/m2 (chirurgie métabolique), sûrement aussi étudier ses effets selon la sévérité et l’ancienneté du diabète. Plus encore, elle devra préciser si les autres méthodes chirurgicales donnent des résultats similaires, en particulier la sleeve. Une technique moins « invasive », mais qui « cannibalise » la chirurgie bariatrique et fait l’objet d’un engouement aussi spectaculaire que préoccupant, dont les effets, en termes de durabilité (IMC, diabète, etc.) et de réduction de la morbi-mortalité, doivent encore être démontrés.

Article en question :

MR. Lent, PN. Benotti, T Mirshahi, et col.
Mortality Risk After Roux-en-Y Gastric Bypass in Patients With and Without Diabetes
Diabetes Care 2017;40:1379-1385

Lien vers l’article : doi.org/10.2337/dc17-0519

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