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  • Chirurgie métabolique  pour le diabète de type 2 : quel niveau de preuve


  • Par F. Andreelli et Al., Mise en ligne le

  • 19/07/2016


La chirurgie dite métabolique est aujourd’hui proposée comme traitement du diabète de type 2 sans obésité majeure. Quels en sont les résultats. Analyse actualisée de la littérature.

Contexte

La chirurgie qualifiée de bariatrique a été et reste celle proposée pour traiter les obésités très sévères, (qualifiées autrefois de morbides) : IMC > 35 kg/m2 (souvent beaucoup plus) associé à des comorbidités parmi lesquels l’HTA, le diabète de type 2 (DT2) avec les résultats pondéraux qu’on connaît. L’objectif de cette chirurgie était d’abord et surtout pondéral. Les bénéfices obtenus sur des patients grands obèses avec DT2 mal équilibré au plan glycémique ont été rapportés dès 1970 puis dans les années 90. La chirurgie surtout by-pass et plus récemment sleeve gastrectomie sont, depuis les années 2000 de plus en plus discutés et proposée à des patients ayant un DT2 mais avec un IMC < à 35 kg/m2 voire autour de 30 kg/m2   avec pour but d’abord une amélioration des niveaux glycémiques et même la disparition du diabète, sa guérison, sans recours à tout autre traitement antidiabétique. C’est la définition de la chirurgie métabolique. Celle-ci ouvre un champ majeur dans le domaine du DT2 mais pose aussi de nombreuses questions quant à la réalité, la durabilité des effets glycémiques, des effets indésirables, hypoglycémies, des liens entre perte de poids et régression du DT2 etc. et le risque de son trop grand usage face à une maladie qui touche des centaines de millions d’individus. 

Méthode

Il s’agit d’une analyse des études menées sur ce sujet et non d’une méta-analyse. Les auteurs ont d’abord insisté sur la première difficulté : comment comparer les résultats obtenus dans ces études ? En effet les critères de réussite thérapeutique : disparition du diabète, amélioration très marquée ou partielle ou échec diffèrent selon les équipes et les sociétés savantes, Europe, IDF, ADA allant de glycémies strictement normalisées ≤ 1 g/L et HbA1c < 5,7% à glycémie < 1,1 g/L et HbA1c de 6 à 6,5%, voire glycémies <1,26 g/L et HbA1c < 7% pour les moins exigeantes. De plus ces résultats sont-ils à considérer avec ou sans besoin d’antidiabétiques  ou avec réduction des doses ? L’autre écueil est la courte durée de la plupart des études (1 année voire 2-3 ans). Or on sait depuis l’étude SOS que parmi les obèses DT2 ayant été opérés, 72% étaient en rémission à 2 ans et seulement 36% à 10 ans. Enfin il est rappelé que selon les ethnies (Asie) l’IMC n’a pas la même signification. L’autre question importante était de savoir si selon que l’obésité est sévère (> à 35 voire > 40 kg/m2) ou plus modérée (< 30-35 kg/m2) les effets métaboliques sont liés ou non à la perte de poids. Dans le cas des DT2  très obèses on sait que la normalisation glycémique est très rapide, bien avant une perte de poids majeure, probablement par réduction de troubles de la sécrétion d’insuline et de l’insulinorésistance consécutivement aux effets du by-pass type RYGBP (incrétines, flore, etc..). Peu d’études sont en mesure de répondre à cette question, mais certaines tendent à confirmer que malgré un IMC à la limite  de la définition de l’obésité (29-30 kg/m2) et une perte de poids très limitée ( Δ – IMC : -3-4 kg/m2) comparée à celle constatée chez des grands obèses (IMC 44 kg/m2 et Δ IMC > à -10 kg/m2) le bénéfice glycémique semble identique. Mais de nombreuses autres questions délicates restent aujourd’hui sans réponse tant les études sont disparates et le suivi encore trop bref, souvent de faible effectifs. Il semble ainsi qu’en l’absence d’obésité sévère la chirurgie métabolique du DT2 ait des effets moins durables. Les auteurs rapportent et analysent avec minutie les données actuelles. Ils s’inquiètent légitimement de la forte progression de la demande de telles indications « métaboliques » chez des sujets seulement en surpoids ou faible obésité. Ils rappellent que les actuelles indications légitimes exigent un DT2 associé à IMC > 35-40 kg/m2, l’ADA insiste pour que la cette chirurgie appliquée au DT2 avec IMC <35 kg/m2 reste du domaine de la recherche, la recommandation européenne est sur la même ligne (indications au cas par cas) alors que l’IDF dit l’envisager dès une HbA1c >7% sous monothérapie biguanide avec un IMC de 30-35 kg/m2 donc très tôt. Avec quel risque de dérive exponentielle des indications ? Quoi qu’il en soit de nombreux travaux sont encore nécessaires pour savoir quels sont les bons candidats à cette chirurgie métabolique du DT2 sans grande obésité, quels critères clinicobiologiques peuvent aider à poser l’indication, à quel moment et quel geste réaliser ? Des études dont les critères d’inclusion et de jugement devront être plus harmonisés, stricts et la durée d’observation suffisamment longue. Les auteurs rappellent néanmoins que face aux difficultés auxquelles sont parfois confrontés les diabétologues surtout, DT2 particulièrement  réfractaires à toute thérapeutique et même si l’on atteint pas une rémission totale la forte réduction de l’HbA1c peut s’avérer salutaire pour certains patients, ceux pour lesquels cette chirurgie s’impose d’elle-même. Mais sinon diabétologues et chirurgiens diffèrent clairement dans leurs indications. Dernier recours, solution de sauvegarde pour le diabétologue, précoce, très tôt dans l’histoire la maladie pour les chirurgiens comme un mode de « guérison » du DT2. Ce débat est-il encore d’actualité au vu du développement rapide de la chirurgie métabolique. Pourtant ces études sont indispensables par exemple pour connaître les effets sur les complications de micro/macroangiopathie et définir quel serait le moment le plus opportun pour envisager de tels gestes. 

Commentaire

Cette excellente revue de la littérature est une somme de connaissances et de réflexions de grande qualité, elle apporte des informations importantes et pose des questions clés, donc tout diabétologue devrait la lire. 

Lien vers l’article : http://dx.doi.org/10.1016/j.diabet.2016.06.005

Le contenu de cet article n’engage que le point de vue de ses auteurs.