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  • DT2 : des batailles gagnées mais la guerre perdue?


  • par K.M. Venkat Narayan et al., Mise en ligne le

  • 22/02/2017


Les progrès de prise en charge et la réduction des complications dans les pays « riches » sont aujourd’hui éclipsés par le tsunami de l’épidémie DT2 « partout dans le monde».

Contexte

Le diabète est l'un des plus grands défis mondiaux de la santé au XXIème siècle. Aux États-Unis comme dans d'autres pays à revenu élevé, la mise en œuvre de moyens thérapeutiques et la qualité des soins, ont permis une amélioration de la santé des diabétiques et une baisse remarquable du taux des complications. Mais cela est éclipsé par le nombre croissant de personnes atteintes de diabète et ses complications partout ailleurs. Comment gagner la guerre contre le diabète, après avoir gagné certaines bataille dans certains pays ?

De quoi se réjouir : les batailles gagnées

Comment y est-on parvenu ? Il existe de nombreuses preuves que les moyens mis en œuvre dans les pays dits « riches » ayant un système de santé suffisamment bien organisé (USA Europe certains pays d’Asie) ont abouti à des progrès indéniables : meilleure prise en charge, nouvelles thérapeutiques, traitement de l’ensemble des facteurs jouant sur les complications et la réduction démontrée, spectaculaire des complications : cardiovasculaires, amputations, atteintes rétiniennes, neuropathies, et même rénales et de la mortalité cardiovasculaire et globale, dans les deux sexes même si ces avancées sont un peu moindre pour les femmes.

Pourquoi encore espérer gagner d’autres batailles ?

Les moyens mis dans la recherche scientifique (recherche translationnelle etc..) et médicamenteuse et plus encore dans les actions institutionnelles incisives et très structurées (comme aux USA : NIH CDC ADA et leurs équivalents ailleurs Europe, France) et l’impact sur les populations et leur degré de motivation devraient continuer à en faire gagner de nouvelles. Moyens nouveaux de suivre les effets favorables sur les populations des pays dotés de ressources suffisantes.

Le cri d’alarme : l’épidémie prend des proportions démesurées partout dans le monde

En effet chaque année nous amène son lot de statistiques alarmantes, l’incidence et la prévalence suit les courbes déjà fortes connues par exemple aux USA, et attendues. En revanche les chiffres mondiaux constatés dépassent systématiquement les prévisions de l’IDF par exemple. Dans les pays très peuplés comme la Chine ou l’Inde, le Moyen-Orient, l’Afrique du Nord et Subsaharienne les données sont terriblement préoccupantes. Il en va de même pour la prévalence constatée partout dans le monde sachant que sur plusieurs continents les DT2 ignorés sont légions. En 2015 on compterait 415 millions de personnes diabétiques et les projections non inflationnistes en prévoient 642 million en 2040….dont les ¾ dans des pays à revenus faibles ou moyens.

Comment répondre à cette épidémie ? Prévention Dépistage d’abord !

Prévention

  1. Mettre en œuvre, à court terme, des mesures préventives efficace basées sur des interventions chez les personnes à haut risque (c'est-à-dire avec IGT avec sans obésité selon les populations)
  2. À long terme approche collaborative globale et agressive sur des modalités de mise en œuvre de cette prévention éprouvées qui sont encore à trouver à ce jour. Toutefois les approches touchant au style de vie (alimentation et activité physique) pouvant être complétées par le recours préventif à la metformine chez les ITG et/ou prédiabétiques comme des études déjà anciennes l’ont démontré.
  3. Améliorer les connaissances des populations en matière de prévention sur l'alimentation et l'activité physique à un niveau sociétal ce qui implique des actions considérables sur l’agro-alimentaire, l’information « grand public » et la lutte contre certains lobbies.

Le dépistage

Ceci implique bien entendu un dépistage très actif des sujets diabétiques et surtout prédiabétiques qui reste insuffisamment pratiquée même dans les pays économiquement développés (90% des prédiabétiques aux USA sont ignorés).

Ensuite orienter la recherche sur « les physiopathologies » dans leur diversité

On ne peut ignorer que le phénotype des patients atteints de DT2 est différent selon les ethnies, posant le problème d’autres approches de dépistages, de prise en charge et de prévention que chez les obèses occidentaux ou les indiens Pimas. Ainsi en Asie le déficit de l’insulinosécrétion semble dominer la pathogénie plutôt que l’insulinorésistance. En somme il faut sortir du principe que le DT2 est une entité pathophysiologique unique. La recherche doit ainsi se centrer sur des pathologies diverses. Toutefois dans ces continents Inde, Chine et Afrique) le rôle de l’obésité s’exerce toutefois, ce qui doit aussi orienter les approches préventives. Essayer de comprendre pourquoi la prévalence du diabète est beaucoup plus élevée chez les indiens vivant en zone urbaine en Inde que ceux ayant émigré aux USA. Toutefois aux US cette population originaire d’Inde présente la plus forte prévalence de DT2 et des formes particulières, début plus jeune et IMC plus faible. Se pencher sur la susceptibilité de certaines populations de DT2 pour lesquelles la génétique pourrait être moins plurigéniques. Le sous-continent asiatique présente aussi des particularités, plus de DT2 et surtout plus haut risque cardiovasculaire, HDL bas et TG élevés, avec un IMC normal voire faible faisant discuter les mécanismes d’un syndrome métabolique « mince ». Enfin en Occident, le travail devra aussi porter sur les déterminants des DT2 de l’enfant et de l’adolescent.

En somme

Le chantier est gigantesque. Avec plus d’investissement dans la recherche fondamentale et clinique sur cette diversité pathogénique et lancer sans plus tarder des campagnes majeures de dépistage, de prévention, prise en charge à la mesure des moyens de chaque pays.

Commentaire

Ce texte dont je ne rapporte ici qu’une faible partie est d’une richesse remarquable, il est alarmiste plus que cela il est « millénariste » car on voit que si ça et là les progrès de prise en charge existent comme dans notre pays, même si des progrès sont encore espérés et prévisibles, la prévention et le dépistage du diabète restent un vœu pieux presque partout dans le monde. Des campagnes sont attendues pour notre pays, en Métropole et en DOM-TOM. Il est plus que temps d’agir. La recherche doit être aussi développée en sortant de l’ « Occident centrisme » et doit concerner les populations vivant ailleurs dans le monde et pour ce qui concerne la francophonie contribuer à la recherche au Maghreb et en Afrique subsaharienne. A lire absolument ! Article en question : K.M. Venkat Narayan. Type 2 Diabetes: Why We Are Winning the Battle but Losing the War? 2015 Kelly West Award Lecture Diabetes Care 2016; 39:653–663

Lien vers l’article :

DOI: 10.2337/dc16-0205

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