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  • La maladie coronaire de la femme ignorée et mal gérée


  • Par Claire Mounier-Vehier et Al., Mise en ligne le

  • 21/10/2016


Les maladies coronaires de la femme y compris en cas de diabète, sont souvent ignorées. Leurs particularités, identification et prise en charge sont insuffisantes.

Contexte

De nombreuses études dont certaines récentes ont attiré l’attention sur le risque cardiovasculaire de la femme et en particulier en cas de diabète. Une excellente revue vient de faire le point à ce sujet. En effet pour tout un chacun les maladies cardiovasculaires surtout des coronaires n’est pas l’affaire des femmes, considérées comme naturellement protégée par leur genre. Et pourtant la maladie coronaire de la femme constitue un problème de santé publique. Il est largement sous-estimé. La maladie coronaire est la première cause de mortalité chez les femmes en Europe et dans les pays industrialisés. Elle tue 7 fois plus que le cancer du sein. Les décès liés à la maladie coronaire sont en augmentation et n'épargnent pas la femme jeune (< 55 ans). Les femmes, certaines d’entre elles en particulier, doivent devenir des cibles prioritaires de prévention. Les auteurs de cette mise au point rappellent que la vision traditionnelle de la maladie coronaire comme une ischémie myocardique avec obstruction des gros troncs coronaires ne suffit pas à représenter tous les aspects de la maladie ischémique chez la femme. Méconnue et négligée l'ischémie myocardique sans sténose des gros troncs coronaires, s'intègre dans l'atteinte microvasculaire.

Pourquoi sous diagnostiquée

La présentation clinique et la symptomatologie de la maladie coronaire présentent des particularités souvent trompeuses chez la femme, atypie de la douleur qui jointe à une sous-estimation du risque par le corps médical font retarder le diagnostic au point que le contrôle ECG est repoussé, voire des examens clés et ensuite les gestes thérapeutiques. De ce fait, le risque est négligé, la prise en charge inadaptée et le pronostic plus sombre. La jeune femme n’est pas à l’abri et elle est même plus concernée. Les auteurs rappellent que si les hospitalisations pour infarctus du myocarde ont diminué chez l’homme de 10 à 25 % de 2002 à 2008, elles ont augmenté chez les femmes surtout âgées de 25 à 55 ans. La maladie coronaire de la femme reste donc sous-diagnostiquée et sous-traitée.

"Pas assez" et "en retard" les maîtres mots

Retard de prise en charge initiale clinique, moins d’examens (5 fois moins d’épreuves d’effort, 50% de moins de coronarographies) moins de revascularisations (3 fois moins et avec 5 jours de retard par rapport aux hommes) moins de traitements médicamenteux (aspirine, bêtabloquants, statines, anti-HTA) et des objectifs moins souvent atteints que pour les hommes.

Pourquoi cette atteinte coronaire

Le tabagisme surtout et l’obésité sont pointés du doigt donc en l’absence des autres facteurs de risque comme le diabète et l’HTA. Il est indispensable d'améliorer la prise en charge des femmes à risque cardiovasculaire, dont les inégalités participent à la surmortalité coronarienne féminine. Une nouvelle approche diagnostique et thérapeutique est nécessaire. Pour les auteurs, elle doit prendre en compte la stratification du risque spécifique, l'évaluation de la douleur particulière et la moindre performance des tests diagnostiques.

Chez les femmes diabétiques

Tout ce qui vient d’être décrit est encore plus vrai avec encore plus d’errements au diagnostic (plus de signes atypiques, de formes asymptomatiques), pour la réalisation d’examen complémentaires simples et de méthodes de dépistage, enfin de revascularisation. Aux USA, la mortalité par coronaropathie a sensiblement chuté chez les hommes dont diabétiques et dans le même temps elle s’est accrue chez les femmes diabétiques.

Commentaire

Cette revue de qualité, en langue française, fait un tour d’horizon très complet de la question, il est bon de l’avoir lue. Elle laisse le diabétologue un peu sur sa faim puisque d’autres auteurs insistent beaucoup sur le très haut risque cardiovasculaire de la femme diabétique ; diagnostic encore plus difficile encore que chez l’homme diabétique ou la femme non diabétique dont nous venons de détailler les particularités et les pièges. Personnellement j’ajouterais le risque de la femme, encore très jeune (<40 ans)  ayant un diabète de type 1 (DT1) ancien. Cette situation se présentera de plus en plus avec le rajeunissement considérable de l’âge d’apparition du DT1 depuis 1 à 2 décennies. Ce risque très peu pris en compte commence seulement à se rappeler à nous de façon parfois cruelle d’autant que cette population de jeunes DT1 hommes et femmes présente, ou a souvent présenté par le passé, une forte consommation tabagique. En somme ajouter au « bilan » annuel de jeunes femmes ayant un DT1, la recherche d’une possible ischémie silencieuse par les moyens qui semblent les mieux adaptés même avant 40 ans doit être discuté cas par cas.

Article en question : La maladie coronaire de la femme : de vraies spécificités à bien connaître pour améliorer les prises en charge Anne-Laure Madika, Claire Mounier-Vehier. Presse Med. 2016; 45 ;6:577 – 587

Lien vers l’article : http// DOI:10.1016/j.lpm.2016.03.008

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