Vers une médecine « customisée» ? Pour le Diabète aussi ? /

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  • Vers une médecine « customisée» ? Pour le Diabète aussi ?


  • Par William T. Cefalu et al,, Mise en ligne le

  • 25/11/2016


Les USA ont ouvert une nouvelle ère de la santé, la Médecine de Précision, signatures Omiques, Big Datas et … des Diabètes mieux définis.

Contexte

En janvier 2015 le Président Obama dans un discours annonçait la « Precision Medicine Initiative ». Ce concept répond à plusieurs interprétations, celle d’une médecine « sur mesure », dite customisée. Customisée pour le modèle de prise en charge du système de santé, des pratiques médicales, des examens complémentaires, de la démarche médicale et des traitements. Les tests diagnostiques comme les traitements sont sélectionnés pas uniquement sur la base des signatures « omiques » (e.g. génomique, transcriptomique, méthylomique, protéomique…) mais aussi sur un profile spécifique de facteurs de risque et l’histoire médicale du sujet obtenue à partir de données mémorisées dans des bases « santé » informatiques. En Mars 2015, le National Institutes of Health (NIH) a lancé un groupe de travail pour créer et gérer les données d’1 million de volontaires créant ainsi la première cohorte de recherche dans le domaine de la médecine de précision (financé par Obama à hauteur de 215 million$ en 2016). Cette médecine de Précision inaugure indéniablement une nouvelle ère, centrée sur une approche individualisée aussi bien en prévention qu’en thérapeutique de maladies communes. Dans le domaine du diabète que cela signifie-t-il ? D’abord développer les outils de la génomique pour développer les prédicteurs de risque de diabète et de complications et développer la pharmaco-génomique pour une approche sur mesure du traitement de cette maladie complexe et évolutive. Cet éditorial annonce plusieurs articles portant sur le sujet dans ce même numéro de Diabetes Care (Nov 2016). La première série d'articles porte sur l'impact de la médecine de précision sur le diabète en termes de pharmaco-génomique, de santé publique et de réglementation. La deuxième série porte sur des recherches qui concernent le rôle des facteurs génétiques et des biomarqueurs sur le diagnostic du diabète, l'impact de l'environnement, les prédicteurs des complications et la réponse au traitement. Le recours à la génomique croisée avec les « larges databases » santé («Health Big Data») est très prometteur ! On voit et on verra de plus en plus proliférer des tests génomiques dont l’intérêt et la valeur restera à vérifier avec attention. Cela implique aussi pour demain une collaboration plus directe et plus étroite entre le praticien de terrain et le chercheur, un décloisonnement très nouveau dans le principe mais nécessaire. La FDA joue un rôle essentiel dans cette nouvelle ère, en effet elle constate que si de grands progrès ont été réalisés dans la compréhension de la physiopathologie des diabètes il n’y a guère eu de translation vers les approches de prévention et sur des thérapeutiques ciblées ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Et la recherche d’une typologie moins « globale » que DT1 ou DT2 est peu développée à l’inverse de la grande précision apportée dans d’autres domaines de la santé comme l’oncologie par exemple. La diabétologie est à la traîne sur ce plan. A l’inverse des DT1 et DT2 communs, les formes plus rares de diabètes (par exemple monogéniques) et les formes un peu complexes de diabètes, bénéficient de bio-marqueurs (génétique, anticorps, …). Ils ne sont pas suffisamment utilisés alors que ces formes sont loin d’être rares, comme le montrent des études menées en Grande Bretagne. Cela n’est pas indifférent puisque les choix thérapeutiques sont très spécifiques. Chez l’adulte certains gènes de prédisposition à certaines formes de DT2 ont été découverts (Inuits Canadiens et Alaska), des gènes (transporteur SERT) expliquant l’intolérance digestive de la metformine, de même la réponse aux thiazolidine-diones (TZDs) des DT2 est conditionnée par les enzymes hépatiques CYP450 (variants des CYP2C8 gene) qui peuvent altérer la pharmacocinétique des TZDs, les effets glycémiques et pondéraux pendant que les variants SLCO1B1 521T>C sont portés par des DT2 super-répondeurs glycémiques aux TZDS mais avec prise de poids. Et, noter que ceci ne vaut que pour la Rosiglitazone. Autre exemple le génotype FGF21 qui peut conditionner la réponse pondérale à certains régimes alimentaires. Les USA ont lancé une démarche active innovante visant à étudier la population US dans sa diversité pour se porter vers la médecine du futur, la médecine de précision.

Commentaire

Il est clair que dans le champ clinique nous devons déjà avoir plus de rigueur dans la catégorisation des diabètes que nous soignons, mieux connaitre les bons et mauvais répondeurs aux traitements, cesser d’empiler inutilement les antidiabétiques oraux, injectables, insuline… d’une façon quasi identique chez presque tous tant cela s’avère inutile et coûteux voire délétère. La durabilité des thérapeutiques est aussi un élément insuffisamment pris en compte, pas sur 2 ou 3 années mais bien au-delà puisque les diabètes sont des maladies de très longue durée d’évolution. Et la diabétologie est assez à la traîne en ce domaine. Faut-il aussi que l’industrie pharmaceutique joue le jeu et ouvre aux chercheurs externes ses bases de données pour des « outside data mining » et lance des études randomisées comme de vraie vie répondant à des situations cliniques pertinentes et non expérimentales pour leur dépôt de dossier d’enregistrement ?! Mais pour ce qui concerne la démarche initiée aux US par le Président Obama (omic et big data) , quel rôle l’Europe veut-elle et peut-elle jouer sans prendre un retard insurmontable comme celui qu’elle a pris dans le domaine du numérique ? L’avenir proche nous le dira mais les courants actuels en Europe dans bien des domaines ne sont guère encourageants.

Article en question : The Impact of Precision Medicine in Diabetes: A Multidimensional Perspective
Stephen S. Rich et William T. Cefalu.
Diabetes Care 2016 Nov; 39(11): 1854-1857.

Lien vers l’article : http://dx.doi.org/10.2337/dc16-1833

Le contenu de cet article n’engage que le point de vue de ses auteurs.